الصفحات الطبية الأردنية تشرفت بمقابلة الدكتور مصطفى خالد الصباغ

 

 

في عددنا هذا نلتقي إستشاري العقم وجراحة المنظار النسائية المتقدمة ومرض بطانة الرحم الهاجرة الدكتور مصطفى خالد الصباغ

 



 

 

 

لماذا تم التركيز على مرض بطانة الرحم الهاجرة؟

لارتباط هذا المرض بكثير من حالات تأخر الحمل و العقم غير المفسر لدى النساء و لكونه سببا رئيسا لكثير من حالات الالام لديهن.

 

حدثنا أكثر عن هذا المرض


بطانة الرحم الهاجرة أو مرض إنتباذ بطانة الرحم و المعروفة بالENDOMETRIOSISعبارة عن حالة تنتج عن وجود نسيج مشابه للنسيج الموجود داخل تجويف الرحم و لكن في أماكن أخرى من الجسم. و من أكثر المناطق اصابة بالبطانة الهاجرة هي الحوض و خاصة المنطقة الخلفية من الرحم (Uterosacral ligament) بالإضافة للمبيضين و قناتي فالوب و الأمعاء و المثانة البولية.
نسبة الإصابة بهذا المرض هي حوالي 10%, أي ان واحدة من كل 10 نساء مصابة به و ترتفع نسبة وجود هذا المرض لدى النساء اللاتي يعانين من تأخر الحمل و العقم غير المفسر لتصل الى 40-45 % منهن. و قد يقول البعض من الزملاء أن هذا المرض غير موجود في الأردن أو في المنطقة, و لكني أرد على ذلك بأن هذا المرض موجود و بنفس النسب العالمية و لكن يجب ان نبذل جهدا أكبر في معرفة و فهم طبيعة المرض لنتمكن من تشخيصه بشكل أفضل.

 

و من أهم أعراض مرض بطانة الرحم الهاجرة


1.العقم غير المفسر.
إن وجود بطانة الرحم الهاجرة يسبب فشل الحمل لعدة عوامل منها:


a)التأثير على نوعية و عدد البويضات التي ينتجها المبيض.
b)التأثير على وظيفة قنوات فالوب.
c)التأثير على استقبال البطانة الطبيعية داخل الرحم للأجنة.

 

و هذه التأثيرات قد تم اثباتها علميا و بدراسات متعددة . و من هنا يأتي نجاح جراحة المنظار في مثل هذه الحالات حيث حدثت العديد من حالات الحمل الطبيعي بعد إزالة البطانة الهاجرة عن طريق المنظار و قد كانت بعض هذه الحالات قد أجرت عدة محاولات فاشلة لأطفال الأنابيب.


2.آلام الحوض غير المفسرة و خصوصا الآلام الشديدة المصاحبة للدورة الشهرية و الآلام المصاحبة للجماع.


3.آلام الظهر غير المفسرة.


4.الآلام المصاحبة للتبول أو التغوط خصوصا في أيام الدورة الشهرية.

 


كيف يتم تشخيص هذه الحالة؟


تعتبر الأعراض المرضية هي المفتاح للإشتباه بهذه الحالة .الكثير من النساء في مجتمعنا يعتبرون الالام المصاحبة للدورة الشهرية جزءا من حياتهم, وقد يكون هذا صحيحا في بعض الحالات, ولكن عندما تكون هذه الالام من الشدة بحيث أن تؤثر على الحياة اليومية أو ان تضطر البنت أو السيدة على التغيب عن المدرسة أو العمل أو أن تحتاج لأخذ المسكنات لعدة أيام, حينها يجب استشارة الطبيب المختص لتقييم الوضع.


و في حالات العقم يجب السؤال عن هذه الأعراض بالتفصيل حتى و ان كان السبب الرئيس الواضح تتعلق بالزوج.
و من ثم يأتي دور الفحص السريري، و الذي يجب أن يتضمن الفحص المهبلي للمريضة. ويعتبر أفضل وقت لإجراء التقييم الطبي هو أثناء الدورة الشهرية حيث تكون الأعراض في ذروتها. كما يمكن لجهاز السونار أو Ultrasound أن يكون ذا فائدة في حالة وجود أكياس بطانة رحم هاجرة في المبيض و التي تسمى Chocolate cysts.
ولكن لا بد من التأكيد على أن عدم وجود مثل هذه الأكياس لاينفي وجود المرض لأنه و في أغلب الحالات يكون إنتباذ بطانة الرحم عبارة عن نتوءات أو تقرحات سطحية على الغشاء المبطن للحوض و البطن و التي لا يمكن رؤيتها إلا عن طريق المنظار البطني.

 

و كيف يتم علاج مثل هذه الحالات؟


يتم تحديد طريقة العلاج لكل حالة على حدى بحسب الأعراض المرضية لدى السيدة و عمرها و مشاكلها مع الإنجاب، ويكون العلاج إما عن طريق الأدوية أو المنظار الجراحي أو كليهما.
وفي حالة الحاجة للمنظار الجراحي؛ فلا بد أن يتم على يد طبيب له خبرة في التعامل مع مثل هذه الحالات، كون أن العملية الأولى هي الأنجح دائما و كلما زاد عدد العمليات كلما تعقد إجراء المنظار الجراحي بشكل كامل. كما أنه يجب التأكيد على أن الحل الجراحي يتمثل في إزالة النتوءات و التقرحات و ليس حرقها و هذا يتطلب من الجراح خبرة كافية في التعامل مع الإلتصاقات في البطن و الحوض والقدرة على التعرف و التعامل مع الندب التي قد تطول الحالب و المثانة و الأمعاء و المعرفة التامة بإصلاح أي مضاعفات قد تحدث خلال الإجراء.

 

و ماذا عن جراحة المنظار؟


تعتبر العمليات بالمنظار من أهم التطورات الهامة جداً في المجال الطبي و ذلك لما لها من فوائد جمة. و قد دخل هذا النوع من العمليات لتخصصات طبية كثيرة حتى صار جزء لا يتجزأ من أي تخصص جراحي.
و قد بدأ باستخدام المنظار عام 1910 على يد أحد اختصاصي النسائية و التوليد ، و كان فقط إجراء تشخيصي. وتم إجراء أول عملية جراحية بالمنظار عام 1975 حيث تم إجراء استئصال إحدى قنوات فالوب .
وحتى عام 1990 كانت عمليات المنظار تستخدم على نطاق واسع فقط في مجال النسائية والتوليد. أما بعد هذا التاريخ تم استخدامها في اختصاصات الطب الأخرى.

 

ما فائدة جراحة المنظار مقارنةً بالجراحة التقليدية ؟


تتم جرا حة المنظار البطني عن طريق ثقوب صغيرة مقارنة بجرح طولي أو عرضي كبير في الجراحة التقليدية و بالتالي فإن فترة النقاهة وفترة البقاء في المستشفى بعد العملية تكون أقصر بكثير في حالة جراحة المنظار، كما أن نسبة التهاب الجروح و فقد الدم خلال الإجراء تكون أقل في حالة استخدام المنظار. بالإضافة إلى ذلك ؛وكون أن استخدام المنظار يعطي صورة مكبرة لمكان الجراحة، فإنه و في حالات كثيرة يوفر دقة أكبر في استكشاف منطقة البطن و الحوض و يعطي فرصة أكبر لإستئصال المرض بشكل كامل.

 

ما هي أنواع عمليات المنظار في مجال النسائية و التوليد؟

هناك نوعين، المنظار الرحمي و المنظار البطني و في كل منهما يمكن أن يكون الإجراء إما تشخيصي أو جراحي.

 

وكيف تتم هذه الإجراءات؟


بالنسبة للمنظار البطني يتم إدخال انبوب الكاميرا من خلال ثقب صغير في السرة بطول 2/1 سم حيث يتم في البداية استكشاف تجويف البطن و الحوض بشكل كامل ،و التأكد من تشخيص الحالة. و من ثم و حسب حاجة كل حالة يتم إجراء ثقبين أو ثلاثة في أسفل البطن و بطول 2/1 سم لكل منهم لإدخال الأدوات لإتمام العملية اللازمة.
أما بالنسبة للمنظار الرحمي، فيتم إدخال انبوب الكاميرا من خلال فتحة عنق الرحم إلى داخل التجويف الرحمي حيث يتم استكشاف التجويف و فتحات قناتي فالوب و التأكد من عدم وجود أي علة مرضية. و في حالة وجود علة ما؛ كالإلتصاقات داخل تجويف الرحم أو وجود ألياف أو لحميات أو جدار داخل الرحم فيتم التعامل معه عن طريق المنظار الرحمي الجراحي.
و من ميزات استخدام المنظار ، امكانية تسجيل العملية كاملة على DVD و ذلك يوفر معلومات مرئية يمكن مراجعتها من قبل المختصين بمثل هذه الجراحات.


ما دواعي إجراء المنظار البطني التشخيصي؟


أهم الحالات تتلخص في:

1. العقم غير المفسر.
2.الفشل المتكرر لمحاولات أطفال الأنابيب.
3.آلام الحوض غير المفسرة.

وهنا يجب التنويه بأنه و للأسف فإن كثير من الزملاء يغضون الطرف عن إجراء المنظار البطني في حالات تأخر الحمل أو العقم غير المفسر و يفضلون اللجوء إلى الوسائل الأخرى المساعدة على الحمل كحقن الحيوانات المنوية داخل الرحم (أو التلقيح الصناعي) وفي بعض الحالات يتم حتى الوصول لمحاولات أطفال الأنابيب.

و ماذا عن المنظار البطني الجراحي؟


يمكن استخدام جراحة المنظار في عدة حالات ومنها:
• استئصال الرحم و / أو المبايض.
• استئصال أكياس المبيض.
• استئصال الألياف الرحمية .
• ربط قناتي فالوب.
• اصلاح تهبيطات الحوض و المهبل لدى النساء.
• فك الإلتصاقات الحوضية.
• حالات الحمل الهاجر
• و بالطبع استئصال بطانة الرحم الهاجرة كما ذكرنا سابقا

من هنا يمكن القول أن العقم و جراحة المنظار مرتبطين بشكل كبير, فكما ذكرت سابقا فان العديد من الحالات و التي وصل البعض منها لإجراء عدد من محاولات أطفال الأنابيب الفاشلة قد استفادت من إجراء المنظار البطني و/أو الرحمي و وصلوا بحمد الله لحدوث الحمل الطبيعي بعد أن تم تشخيص و علاج سبب العقم.


وحتى في الحالات التي يكون فيها العقم بسبب الرجل ,لابد من إجراء التقييم الكامل للزوجة حيث أنه في 15-20% من الحالات يكون هناك سبب آخر لدى الزوجة يعيق حدوث الحمل؛ و إذا لم يتم هذا التقييم سيتم الدخول في متاهة الفشل المتكرر غير المفسر لأطفال الأنابيب.


إذاً فإن أطفال الأنابيب ليس بالضرورة هو الحل المضمون لكل حالات العقم فهو الإجراء الذي يقع في قمة هرم الإجراءات الطبية المساعدة على الحمل و عدم نجاح المحاولة يسبب عواقب نفسية و اجتماعية شديدة لدى الزوجين فضلا عن العبء المادي .و عليه فإن التقييم الصحيح لكل حالة على حدة و محاولة عمل جميع الإجراءات التشخيصية يعتبر ضروريا جدا قبل البدء بأطفال الأنابيب. فأطفال الأنابيب هي محاولة تحتمل النجاح كما تحتمل الفشل و هي محصورة في دورة شهرية واحدة. بينما يمكن للمنظار أن يحل المشكلة المسببة لتأخر الحمل و بالتالي إتاحة الفرصة لحدوث الحمل في كل دورة بعد العملية.


أطفال الأنابيب


تعتبر تقنية أطفال الأنابيب طفرة علمية هامة في تاريخ الطب و تعتبر التطورات التي يشهدها هذا التخصص سريعة جداً إذا ما قورنت بفروع أخرى في الطب , ولكن يجب ألا ننسى انها محاولة تحتمل النجاح كما تحتمل الفشل وعليه يجب التأكد من أن كل خطوة في هذه المحاولة تتم بالشكل الصحيح حتى نضمن أعلى نسبة نجاح بإذن الله.
حدوث الحمل يتطلب حيوان منوي طبيعي , بويضة طبيعية ,حدوث تلقيح للبويضة , انقسام الجنين و التصاق وإنغراس الجنين في بطانة الرحم


دعونا نناقش كل من هذه العوامل :


1 الحيوان المنوي: و هذا يمكن الحصول عليه من السائل المنوي أو من الخصية. ولما كان الفحص الطبيعي للسائل المنوي لا يعني بالضرورة القدرة الوظيفية الجيدة للحيوانات المنوية , لذلك يجب إجراء فحوصات إضافية للزوج و إعطاؤه العلاجات اللازمة لمدة كافية قبل أخذ القرار بمصدر الحيوان المنوي المستخدم في المحاولة.

2 : البويضة

: يعتمد إنتاج بويضات جيدة على عدد من العوامل من أهمها

  • عمر المرأة
  • وجود مرض بطانة الرحم الهاجرة
  • تكيس المبايض
  • أمراض مزمنة
  • التعرض للعلاج الكيماوي و الإشعاعي
  • كيفية استجابة المبايض في السابق

و يمكن تحسين نوعية البويضات بإجراء فحوصات مخبرية أو بإجراء تنظير للبطن و الحوض في حالة الإشتباه بوجود بطانة الرحم الهاجرة و أخذ العلاجات التحضيرية وكذلك تحديد البرنامج المناسب لتنشيط المبايض.

3 تلقيح البويضة :

عادة ما تُعتمد طريقة الحقن المجهري في إدخال الحيوان المنوي إلى البويضة أكثر من الطريقة التقليدية , و مع ذلك فإن بعض البويضات أو حتى كلها قد تفشل في التلقيح .
و يمكن تحسين فرص التلقيح بالبحث عن الإجراءات لتحسين نوعية البويضات و الحيوانات المنوية المستخدمة , و استخدام تقنيات إضافية في المختبر مثل IMSI أو إجراء إضافات في المواد المستخدمة في تحضير الحيوانات المنوية .


4 نوعية الجنين و درجة انقسامه :

يتم تقييم جودة الأجنة بالمتابعة اليومية لعدد الخلايا و كمية الشوائب الناتجة عن انقسامه . ويتم إرجاع الأجنة في اليوم الثاني أو الثالث بعد السحب , كما يمكن إرجاعها في مرحلة متقدمة أي اليوم الخامس أو السادس .
ومن الإجراءات التي يمكن استخدامها في تقييم الأجنة بشكل أفضل :
1إجراء دراسة للأجنة من الناحية الجينية و الكروموسومية
2مراقبة تطور الأجنة داخل الحاضنة دون الحاجة لإخراجها

5 إرجاع الأجنة لتجويف الرحم :

يجب أن تتم هذه الخطوة بسهولة و يسر , و هذا يتطلب استخدام انبوب القسطرة المناسب للإرجاع و معرفة اتجاه الرحم و طول تجويفه , و استخدام السونار لتسهيل معرفة ذلك .


6 التصاق و إنغراس الجنين في بطانة الرحم :

تعد هذه المرحلة العائق الرئيسي في نجاح المحاولة حيث أن المعلومات المتوفرة عن كيفية تحسين نجاح هذه الخطوة ما زالت قاصرة .


ما نفعله حالياً هو تقييم بطانة الرحم عن طريق :

•السونار: و الذي يبين وجود لحميات أو ألياف
•الصورة الملونة HSG والتي قد تظهر وجود التصاقات في تجويف الرحم أو وجود استسقاء في قنوات فالوب
•التنظير الرحمي

يمكن تحسين نتائج هذه الخطوة بتجميد الأجنة ( في حال وجود خلل في البطانة في الدورة التنشيطية ) و إرجاعها لاحقاً . كما يمكن تحفيز الأجنة للإلتصاق عن طريق إجراء ثقب في جدار الجنين أو استخدام لاصق الأجنة قبل إرجاعها لتجويف الرحم .

يتبين مما سبق أن هناك عوامل عدة تلعب دوراً مهماً في زيادة نسب نجاح أطفال الأنابيب و لا بد للطبيب المعالج من التأكد أن كل خطوة من خطوات المحاولة قد أخذت حقها من البحث و العلاج قبل البدء في المحاولة , كما أقول للأزواج الذين لم يحالفهم الحظ في السابق أن الفشل في محاولة أو محاولات سابقة لا يعني الإستسلام بل يمكن أن يكون مفتاحاً لتعديلات و علاجات تحمل الأمل و النجاح في المستقبل إن شاء الله .

يعتبر الرجل مسؤولاً عن تأخر الحمل أو العقم في 50% من الحالات, و قد يكون هذا واضحاً بوجود ضعف في قراءات السائل المنوي أو يكون متعلقاً بضعف الحيوان المنوي عن اتمام الوظيفة المنوطة به من تخصيب البويضة و انتاج جنين سليم.


تتعرض الحيوانات المنوية أثناء انتاجها في الخصية و تخزينها في البربخ وحتى قذفها الى العديد من المواد المؤكسدة التي تؤثر سلباً على هذه الحيوانات المنوية , الأمر الذي قد ينتج عنه قلة في انتاجها أو اضعاف حركتها أو زيادة في تشوه أشكالها, أو أنها قد تسبب خللا في التركيبة الجينية المحمولة في رأس الحيوان المنوي و الذي يمكن أن ينتقل بالتالي للجنين في حالة حدوث الحمل وما ينتج عن ذلك من زيادة في نسبة الإجهاض,في الوضع الطبيعي يقوم الجسم بالتعامل مع هذه المواد المؤكسدة بمضادات للأكسدة و بالتالي يجعلها غير ذات تأثير , ولكن في حالات معينة يمكن أن يزيد انتاج هذه المواد المؤكسدة أو قد يضعف الجسم عن انتاج المضادات بشكل كاف وهنا يحدث الضرر.


ومن الحالات التي قد تؤدي الى هذا الخلل:

  • إلتهابات المسالك البولية و الإلتهابات التناسلية

دوالي الخصية , التواء الخصية أو عدم ثبات الخصية في كيس الصفن
التهابات عامة مثل الايدز والتهاب الكبد الوبائي و السل و غيرها

  • أخطاء في نمط الحياة: مثل التدخين و تناول الكحول و المخدرات و السمنة الزائدة و سوء التغذية و الضغوطات النفسية
  • تقدم عمر الرجل
  • عوامل بيئية مثل التعرض للحرارة العالية والتلوث البيئي و بعض الكيماويات
  • أمراض مزمنة كالسكري و الفشل الكلوي و بعض أمراض الدم
  • أسباب غير معروفة حتى الاِن

 

يمكن تشخيص مثل هذه الحالات عن طريق فحوصات معينة تجرى في مختبرات متخصصة. ولا بد من الإشتباه بوجود هذا الخلل في العوامل المؤكسدة في الحالات التالية:

  • ضعف حركة الحيوانات المنوية
  • زيادة نسبة التشوه في الحيوانات المنوية
  • زيادة نسبة كريات الدم البيضاء في السائل المنوي
  • زيادة لزوجة السائل المنوي

ضعف نسبة تخصيب البويضات في محاولات أطفال الأنابيب (على فرض وجود بويضات سليمة ).


أما عن العلاجات المتوفرة لمثل هذه الحالات فتشمل:

  • علاج الإلتهابات

العمليات الجراحية عند الضرورة ( مثل ربط الدوالي)
تحسين نمط الحياة كالإمتناع عن التدخين و تقليل الوزن الزائد .... الخ

  • استخدام الأدوية التي تحتوي على المكملات الغذائية و مضادات الأكسدة.

 

 


 

 

 

و قد أثبتت دراسات عدة على امكانية تحسن الخلل في الحيوانات المنوية أو السائل المنوي لمستويات قد تسمح أو تسهل حصول حمل طبيعي دون الحاجة للحوء للوسائل المساعدة على الحمل كالتلقيح داخل الرحم أو أطفال الأنابيب. يجب التذكير بعدم استعجال نتائج هذه العلاجات, حيث يلزم أخذها بدون انقطاع لفترات طوبلة يحددها الطبيب المعالج.