اضطراب المزاج ثنائي القطب

|

اضطراب المزاج ثنائي القطب

الاضطراب ثنائي القطب هو عبارة عن مرض يتميز بفترات من ارتفاع المزاج،حيث يعاني المريض النمط الأول من نوبات هوس شديد وغالباً ما يواجهون نوبات من الكآبة .
أما مرضى الاضطراب ثنائي القطب من النمط الثاني فيعانون من نوبة اكتئاب حادة أو أكثر مع نوبة واحدة على الأقل من تحت الهوس .



تمييز الاضطراب ثنائي القطب هو أمر هام لأن العلاج يختلف عن العلاج المتبع في حالة الاضطراب وحيد القطب كما أن اهمال الحالة يؤدي إلى ارتفاع نسبة المراضة و الوفيات.
في معظم الأحيان لا يتم اكتشاف الاضطراب ثنائي القطب فالمرضى يراجعون العيادة بشكاية تتضمن الاكتئاب وخاصة في عيادات العناية الأولية ولكن أخذ قصة سريرية محكمة قد يكشف عن دلائل نوبات سابقة من الهوس أو تحت الهوس مما يوجه للتشخيص .


الوبائية والآلية الإمراضية :


يقدر معدل انتشار الاضطراب ثنائي القطب بـ ( 1 ) % (2)% ومؤخراً فإن طيف حالات الاضطراب ثنائي القطب تم توسيعه ليتضمن الاضطراب ثنائي القطب تحت العتبة مع معدل انتشار عال 2.6 - 6.5 % (4-7) .
اعتبرت منظمة الصحة العالمية الاضطراب ثنائي القطب السبب السادس الكامن خلف حالات العجز عند الأعمار بين15 و44 سنة.
الانتشار الحقيقي للاضطراب ثنائي القطب غير محدد بدقة وغالباً ما يحصل خطأ في التشخيص عندما يعاني المريض من الاكتئاب ولا يتم الاستقصاء عن الأعراض التي تشير إلى نوبات سابقة من الهوس أو تحت الهوس.



في دراسات على مرضى العيادات الخارجية الذين تمت معالجتهم من الاكتئاب في عيادة طب الأسرة فإن استبيان فحص الاضطراب ثنائي القطب (الـ MDQ استبيان اضطراب المزاج) كان إيجابياً عند 21.3 بالمئة وثلثا هذه النسبة لم يتم تشخيص اضطراب ثنائي القطب لديهم.

الحساسية والنوعية لهذا الاستبيان بلغت 60% و90% على الترتيب وذلك عندما تمت مقارنة نتائج هذا الاستبيان مع معيار الدليل التشخيصي الإحصائي الرابع للاضطرابات النفسية والعقلية (DSM-IV ) الصادر عن الجمعية الأمريكية للطب النفسي كما تم تحديده في المقابلات السريرية المغلقة .



يصيب الاضطراب ثنائي القطب الرجال والنساء بنفس النسبة ولكن الاضطراب من النمط الثاني شائع بكل أكبر عند النساء ويكون سن بداية المرض بشكل عام بين الـ 15 والـ 30.
الهوس المشخص حديثاً غير شائع لدى الأطفال والبالغين فوق سن الـ 65.



الوراثة :


الدراسات التي أجريت على الأسر والتوائم وحالات التبني أظهرت أهمية الوراثة في الآلية الامراضية للاضطراب ثنائي القطب.
الخطر النسبي التقريبي لدى أقارب أحد المصابين بالاضطراب ثنائي القطب يساوي 40 - 70 % للتوائم أحادي الزيجوت و5-10 % للأقارب من الدرجة الأولى بالمقارنة مع 0.5 -1.5% للأشخاص البعيدين.

في دراسة حشدية ضخمة لـ 2 مليون عائلة في السويد فإن خطر الإصابة بالاضطراب ثنائي القطب كان يزداد في حال إصابة أحد الوالدين أو الأشقاء بالمرض
وخطر الإصابة كان يزداد ولكن بمدى أقل من السابق عندما يكون أحد الأقارب من الدرجة الأولى مصاباً بالشيزوفرينيا (انفصام الشخصية) كما أن خطر الشيزوفرينيا أيضاً كان يزداد في حال إصابة أحد الأقارب بالاضطراب ثنائي القطب مما يؤشر إلى وجود جينات مؤثرة متماثلة .

البحث عن الجين المؤثر كان عنوان الدراسات الاعتبارية بالرغم من عدم القدرة على تحديد جين مفرد.
من المتوقع أن تكون تفاعلات معقدة بين الجينات الوراثية والعوامل البيئية هي المسؤولة عن حدوث هذا المرض .
معظم الدراسات الجينية ركزت على تأثر نظام النقل العصبي بالعلاجات الدوائية المطبقة في التدبير السريري لهذا الاضطراب ولكن لم يتم الحصول على أي نتائج مهمة .
دراسات ذات صلة اقترحت دوراً لأنزيم تريبتوفان هيدروكسيلاز2 (TPH2 ) (19) الذي يقوم بدور مهم في تحديد معدل اصطناع السيروتونين .
الدراسات الجينية الواسعة وجدت أنماطاً جينية متعددة متعلقة بالاضطراب ثنائي القطب وأظهرت أيضاً أن الموقع الجيني CACNA1C هو الأكثر قابلية وانسجاماً للارتباط مع هذا الاضطراب, فهذا الجين يرمز تحت وحدة في قنوات الكالسيوم وهو مكتنف ضمن بوابتها.
تم إثبات وجود دور لقنوات الكالسيوم في الاضطراب ثنائي القطب عن طريق دراسة استخدمت فيها أملاح الليثيوم الدواء الأكثر شيوعاً لهذا الاضطراب والذي استطاع تنظيم عمل تحت وحدات هذه القنوات في النسيج الدماغي لفأر التجارب .




التظاهرات السريرية و معايير التشخيص:



يعتمد تشخيص الاضطرابات الذهنية على التظاهرات السريرية و تاريخ ظهور الأعراض حيث تقوم المعايير التشخيصية بدور مهم للتمييز بين الاضطرابات المتشابهة, كالتفريق بين الاضطراب ثنائي القطب و الاكتئاب.


حالة الهوس : وهي مرحلة واضحة من الحالات المستمرة و الشديدة و الممتدة من النزق والهياج وارتفاع المزاج بشكل دائم لمدة لا تقل عن أسبوع أو أية فترة في حال تم القبول في المستشفى.

خلال فترة نوبة الاضطراب فيجب أن تتظاهر ثلاثة على الأقل من الأعراض التالية بشرط أن لا تعود هذه الأعراض إلى استعمال دواء أو مادة معينة:
1.الغرور أو الإعجاب بالذات
2.نقص الحاجة للنوم.
3.كثرة الكلام أو الثرثرة.
4.الأفكار الشاردة أو غير الهادفة.
5.الشرود.
6.زيادة النشاط والحيوية.
7.الإفراط في اللهو وإمتاع النفس كصرف الأموال بشكل طائش وعلى الملذات الشخصية.
هذه التغيرات السلوكية تؤدي إلى مشاكل اجتماعية ووظيفية كبيرة.

أكثر الأعراض تواتراً هي تلك التي تأتي على شكل نوبات من الهوس المتضمنة الكلام الكثير عالي النبرة, وفرط النشاط الحركي والهياج مع نقص الرغبة بالنوم وفرط الرغبة الجنسية والتبذير.



من التظاهرات الأقل شيوعاً العنف أو التدّين والانسحاب وحالات من الجمود.

كما قد تحصل حالات من اليأس وضعف الأمل وعدم تعاون المريض بشكل جيد.
قد يعاني المرضى من اكتئاب أو تهيّج أو فرط الشعور بالذات أو تغيّر وتقلقل المشاعر خلال نوبات الهوس وقد تأتي النوبة على شكل فرط سعادة أو رغبة جنسية.
النوبات المختلطة تتظاهر على شكل أعراض اكتئاب قد تتطور إلى اكتئاب شديد يتخللها نوبات من الهوس أو السعادة المفرطة.


ما تحت الهوس أو الهوس الخفيف: يشير إلى الفترات الوجيزة من نوبات الهوس على الأقل 4 أيام أو يشير أحياناً إلى الأعراض تحت الحادة.
المقاييس المعتمدة في تشخيص الأمراض العقلية تظهر أن
1.اختلال الوظائف العقلية يحدث في حال الهوس بينما يغيب في حالة ما تحت الهوس.
2.ما تحت الهوس يسبب إضرابا خفيفاً في العمل أو قد يحسنه, بينما الهوس فإنه يسبب اضطراباً في الوظائف الحسية و الجسدية ومشاكل اجتماعية.
3.الهوس قد يودي بصاحبه إلى المستشفى بينما ما تحت الهوس لا يسبب الدخول إلى المستشفى.


الاكتئاب: حسب المقاييس المعتمدة للأمراض العقلية والمستعملة في تشخيص الاكتئاب الكبير فإنه يجب توافر 5 معاً على الأقل من 9 أعراض أحدها انخفاض المزاج أو فقدان الاهتمام. الأعراض يجب أن تتظاهر بشكل يومي أو شبه يومي لأكثر من أسبوعيين على الأقل.

الأعراض يجب أن تسبب تظاهرات سريرة خطيرة من الحزن أو اختلال وظيفي, غير عائدة بشكل مباشر إلى مادة ما مثل فرط تناول بعض الأدوية أو حالة مرضية كما في نقص نشاط الغدة الدرقية, وحدثت بعد أكثر من شهريين من فقد الحبيب يستثنى من ذلك حالة الوفاة.


الاضطراب ثنائي القطب يقسم إلى تحت نوعين :


1.مريض اضطراب المزاج ثنائي القطب مع قصة لنوبة واحدة من الهوس على الأقل مع أو بدون قصة سابقة لنوبة لاكتئاب.
على الرغم من كون الاكتئاب غير أساسي في تشخيص اضطراب المزاج ثنائي القطب فإنه يتظاهر بشكل أكثر شيوعاً من نوبات الهوس عند معظم المرضى.



2.مريض مع قصة واحدة على الأقل لنوبة اكتئاب كبير وقصة لنوبة تحت هوس.
تذكرة (ما تحت الهوس يتظاهر بحالات من ارتفاع المزاج بالمقارنة مع الأفراد الأخريين والتي لا تصل بصاحبها إلى المستشفى).
على الرغم من أن مرضى النمط الثاني من مرضى إضراب المزاج ثنائي القطب يظهرون قدراً أقل من الهوس فإن تأثير المرض على حياتهم ونشاطاتهم مماثل لمرضى النمط الأول حيث يزيد لديهم خطر الإقدام على الانتحار .


يعرف الاضطراب ثنائي القطب سريع الحلقة Rapid cycling:
يعرف اضطراب ثنائي القطب سريع الحلقة Rapid cycling بأنه حدوث لأربعة أو أكثر من نوب تقلب المزاج خلال فترة 12 شهر.
السير السريري: إن سير اضطراب ثنائي القطب من النوع 1 يتميز بالنكس والتحسن الذي غالباً ما يتناوب فيه الهوس manic مع الاكتئاب depressive, فحوالي 90% من المرضى الذين أصيبوا بنوبة هوس واحدة سيصابون بأخرى خلال 5 سنوات, وحوالي 90% من المرضى المصابين باضطراب ثنائي القطب لديهم على أقل زيارة إلى مشفى الأمراض النفسية وثلثا المرضى لديهم زيارتان او أكثر خلال حياتهم.
أما اضطراب ثنائي القطب من النمط 2 فهو لم يدرس بشكل جيد, ولم تفهم بعد طريقة سيره.

إن معدل حياة الشخص المصاب باضطراب ثنائي القطب منخفض بشكل واضح, فحوالي 25- 50% من المرضى المشخصين يحاولون الانتحار, و15% يموتون انتحاراً. وهذا يقدم لنا تناسباً عالياً بين محاولات الانتحار لدى مرضى اضطراب ثنائي القطب أكثر منه لدى مرضى المرحلة الأولى Axis I (التي تتمثل غالباً باضطرابات عقلية واضطرابات في عملية التعلم) < حسب الدليل التشخيصي والإحصائي للأمراض العقلية DSM-IV >.بما فيها الاكتئاب.

وقد دل التقرير الصادر عن قاعدة البيانات الوبائية الصادرة عن منطقة الخدمات الطبية أن معدل محاولة الإنتحار خلال حياة مرضى اضطراب ثنائي القطب واكتئاب أحادي القطب, ومرضى المرحلة الاولى حسب تصنيف DSM-IV هي: 29, 16, 4 على الترتيب.

تتضمن عوامل الخطر المتعلقة بمحاولات الانتحار لدى مرضى ثنائي القطب: قصة شخصية أو عائلية للانتحار, وكذلك شدة وعدد مرات نوب الاكتئاب, وسوء استخدام الكحول وغيره من المواد, ودرجة التشاؤم pessimism, ودرجة الدافع impulsivity, والبدء الشديد للحالة خلال مرحلة الشباب الباكر.



تمييز اكتئاب أحادي وثنائي القطب: إن المرضى المصابين باضطراب ثنائي القطب وخصوصاً من النمط 2 والذين لا تظهر عليهم أعراض الهوس الواضحة عادة تشخص حالتهم خطأً على أنها اكتئاب أحادي القطب.


لذا يعتبر إثبات تشخيص حالة اضطراب ثنائي القطب أمراً مهماً للوصول إلى علاج ناجع للنوبات الحادة وتقديم العلاج الداعم. حيث توصف الأدوية المثبتة للمزاج لمعظم المرضى الذين يعانون من الاكتئاب وكذلك اضطراب ثنائي القطب, بهدف تجنب تأرجحات وتغيرات المزاج بين الهوس والهوس الخفيف.
كما أن مرضى اكتئاب ثنائي القطب بالمقارنة مع مرضى أحادي القطب غالباً ما تكون لديهم قصة عائلية للإصابة باضطراب ثنائي القطب والذي تكون بدايته مبكرة عادةً. حيث أن هؤلاء المرضى (أي المصابون بالاكتئاب) يجب أن نسألهم وبشكل خاص عن وجود أي أعراض للهوس أو ما تحت الهوس وذلك من خلال بعض الأسئلة مثل:
هل عانيت لفترات ثابتة من الشعور بالحيوية غير النموذجية؟
هل عانيت لفترات من قلة النوم دون الشعور بالتعب؟
هل شعرت أن أفكارك تتسابق دون أن تستطيع إيقافها؟
هل عانيت لفترات من ارتفاع رغبتك واستمتاعك بممارسة الجنس, أو إنفاق النقود, أو القيام بمجازفات غير مألوفة؟


حالة مختلطة: تشير هذه الحالة إلى تظاهر أعراض كلا الاكتئاب والهوس معاً, وقد تحدث هذه الحالة في اظطراب ثنائي القطب من النمط 1 أو 2 أو في حالات الاكتئاب الكبير major depression, وإن كانت أكثر شيوعاً مع حالات اضطراب ثنائي القطب.
هذا ويقدر تواتر حالة الاكتئاب المختلط مع هذه الحالات بين 20 و 70% .
ففي دراسة مقطعية كبيرة cross-sectional study أجريت على مرضى ثنائي القطب وجد أن 12% من الـ 1380 مريض الذين يعانون من أعراض الاكتئاب يعانون كذلك من هوس متزامن مع الحالة, وذلك طبعاً بالاعتماد على معايير DSM-IV للهوس ولكن لوحظ أن بعض أعراض الهوس كانت موجودة عند أكثر من نصف المرضى, وأكثر هذه الأعراض شيوعاً هي: الاهتياجirritability , الأفكار المتزاحمة أوالمتسابقة racing or crowded thoughts, الاهتياج الحركي النفسي psychomotor agitation, أو كثرة الثرثرة المتزامنة مع أعراض الاكتئاب.
كما أن وجود سمات تحت تشخيصية subsyndromal (لا تعطي دليل قاطع للتشخيص) للهوس تعتبر حالة مرتبطة باضطراب ثنائي القطب شديد يتميز بـ (بدء مبكر وسريع الحلقة ويترافق مع احتمالية أكبر لمحاولات الانتحار).
دورية المزاج Cyclothymia: وتعرف بأنها الحالة التي تظهر فيها نوبات متعددة من حالة تحت الهوس hypomania و الاكتئاب, تستمر لمدة سنتين على الأقل ولا تنطبق عليها معايير DSM للاكتئاب الكبير.
وهذه الحالة تعتبر إحدى اضطرابات ثنائي القطب وتعالج بمثبتات المزاج medications mood stabilizing


التشخيص التفريقي:


العديد من الحالات النفسية يمكن أن تكون محاكية, وأحياناً تترافق مع الاضطراب ثنائي القطب والذي يشمل,فصام الشخصية, الاضطراب منفصم العواطف,متلازمة الشدة ما بعد الرض, معاقرة الكحول أوالكوكائين أو الامفيتامين و الاضطرابات الشخصية مثل النرجسية,والشخصيات الحدودية و التمثيلية. بالاضافة لذلك فإن الأعراض المرافقة لنوبات الهوس تتشابه مع عدة أمراض طبية وتشمل الانسمام الدرقي, النوبات الجزئية المعقدة, ذئبة حمامية جهازية, إصابة وعائية دماغية,فيروس عوز المناعة البشري, المرحلة الثالثة من السفلس, أعراض المزاج المُحرضة بالستروئيدات

إنّ مفهوم الاضطراب ثنائي القطب II يغطي بشكل عفوي طيف واسع من السلوكيات . وقد أبدى البعض اهتماماً حول التأثيرات الناتجة عن تصنيف الظواهر النفسية أو الاجتماعية الشائعة كتصنيف طبي, وحول قيادة ذلك إلى تقديم كميات كبيرة من الأدوية نفسية المفعول.


التقييم:
القصة الدوائية و القصة النفسية الكاملة و تقييم المريض هي أمور ضرورية لبدء تشخيص الاضطراب ثنائي القطب ولتقديم التشخيص التفريقي الواضح وذلك عند ظهور أعراض الهوس.
ولأن لاكتئاب ثنائي القطب و الحالات المختلطة تترافق مع ارتفاع خطير في نسب الانتحار فان تقدير الميل للانتحار يعتبر جزء ضروري من التقييم.

تقييم المريض يجب أن يشمل الفحص النفسي مع تركيز خاص على الجهاز العصبي و الجهاز الغدي. يجب مراقبة علامات الإدمان الكحولي أو المواد أخرى. الفحص المخبري يشمل فحص الهرمون المحفز للدرق , تعداد كامل عناصر الدم ,العناصر الكيماوية, والسمية الكلوية الناتجة عن إدمان بعض المواد.
اختبارات إضافية مثل تخطيط كهربائية الدماغ أو تصوير الدماغ يمكن أن تُوجه إلى موجودات لها علاقة بالقصة المرضية أو الفحص السريري



الخلاصة :
الاضطراب ثنائي القطب هو مرض يتصف بنوبات ارتفاع المزاج, المرض المصابين باضطراب ثنائي القطب 1 يعانون من نوبات هوس بشكل ثابت. بينما المرضى المصابين بالاضطراب ثنائي القطب II يعانون من واحدة أو أكثر من نوبات اكتئاب شديدة مع واحدة على الأقل من نوبات هوس خفيف. المرضى المصابين بالاضطراب ثنائي القطب لديهم ارتفاع في معدل استهلاك الكحول و الادوية المسببة للإدمان تماماً مثل اضطراب القلق . معدل محاولات الانتحار (والتي تتراوح ما بين 25-50%) هي أكثر مقارنة مع مرضى المرحلة الأولى.



يجب أن ينتبه الطبيب أثناء العناية الأولية إلى أعراض المريض الذي تم تشخيصه بالاكتئاب أحادي القطب والتي يمكن أن تشير  إلى احتمال إصابته بالاضطراب ثنائي القطب II .
المرضى المصابين بالاضطراب ثنائي القطب هم أكثر احتمالا ليكون لديهم قصة عائلية من الاضطراب ثنائي القطب و لتظهر لديهم في أعمار باكرة.
تقييم المرضى المشتبه بإصابتهم بالاضطراب ثنائي القطب يجب أن يشمل تقدير الميل للانتحار و دليل وجود إدمان دوائي.