ترميم الثدي بعد الإستئصال الجراحي

|

 

 

ثدي المرأة أحد أهم رموز أنوثتها، لذا تعاني المصابات بتشوهات الثدي من شعور بفقدان الجاذبية و الإحساس بعدم الكمال الجسدي.


من أهم أسباب هذه التشوهات هو العلاج الجراحي لسرطان الثدي، هذا المرض الذي يعد خطرا مزدوجا على حياة المرأة، فهو من جهة مرض قاتل مالم يعالج بالشكل المناسب، ومن جهة أخرى يمثل إستئصال الثدي العلاج المتبع في معظم الحالات،لكنه علامة تذكير دائمة بهذا المرض الخطير،مما ينعكس سلبا على الجانب النفسي و الإجتماعي للمرأة متمثلا بالقلق والإكتئاب، بالإضافة إلى الشعور بالنقص الجسدي والتأثير السلبي على الحياة الجنسية.


هنا يأتي دور ترميم الثدي الذي يعد مؤشرا مهما على درجة تطور تدبير سرطان الثدي، نظرا لتحسن نوعية الحياة ومستوى الرضا العالي عند المريضات بعد إجراء الترميم، حتى أن البعض عد ترميم الثدي عملية تعاكس إستئصال الثدي تبعا لقدرته الكبيرة على التخلص من الآثار النفسية والجسدية والسلبية الناجمة عن الإستئصال.


تعريف بترميم الثدي


يتضمن ترميم الثدي مجموعة من العمليات الجراحية التي تشمل إعادة تشكيل الثدي سواء باستخدام البدائل الصنعية ،أو النسج الذاتية، أو بالمشاركة فيما بينهما ،وتجري هذه العمليات في ذات زمن الإستئصال الجراحي للثدي بما يعرف بترميم الثدي المباشر، أوبعد مرور فترة من الزمن، تختلف تبعا لحاجة خضوع المريضة للمعالجات المتممة الكيميائية والشعاعية (بما يسمى ترميم الثدي المتأخر) ،مع إمكانية إجراء تداخلات جراحية على الثدي المقابل لتحقيق التناظر، وفي النهاية يتم تشكيل مركب الحلمة والهالة.
يجب أن تتضمن مقاربة مريضة سرطان الثدي، عند وضع الخطة العلاجية، إمكانية ترميم الثدي ومناقشة جميع الخيارات المتاحة وزمن القيام بالترميم، حيث يتطلب ترميم الثدي الناجح إدراكا لأهمية مقاربة سرطان الثدي كفريق طبي متكامل، فالخطة الجراحية لتدبير الورم والعلاج المتمم سواء الشعاعي، أو الكيميائي، أو الهرموني، جميعها تلعب دوراً مهما في إختيار طريقة الترميم، وتؤثر على النتائج الجمالية للثدي المصنع.


يتجه الكثيرون إلى اعتبار جميع مريضات إستئصال الثدي مرشحات لإجراء الترميم، إلا في بعض الحالات التي تترافق مع ورم غير مسيطر عليه، وأن تكون توقعات المريضة غير واقعية، في حين يرى البعض أن ترميم الثدي يمكن أن يجرىحتى في الحالات المتقدمة بهدف تحسين نوعية ما تبقى من حياة المريضة.



 

 

طرق ترميم الثدي:


يمكن تقسيم طرق ترميم الثدي إلى ثلاث مجموعات رئيسة:

  • ترميم الثدي باستخدام البدائل الصنعية.
  • ترميم الثدي باستخدام النسج الذاتية.
  • ترميم الثدي باستخدام النسج الذاتية مع البدائل الصنعية.

 

لكل طريقة من الطرق السابقة إستطباباتها الخاصة، ونقاط إيجابية تميزها، وأخرى سلبية تؤخذ عليها.

ترميم الثدي باستخدام البدائل الصنعية Implant Based Breast Reconstruction:
يمكن تقسيم ترميم الثدي باستخدام البدائل الصنعية إلى:

  • ترميم الثدي وحيد المرحلة: إستخدام البديل الصنعي لوحده أو استخدام بديل صنعي قابل لتغيير الحجم.
  • ترميم الثدي ثنائي المرحلة: إستخدام الموسع الجلدي ثم البديل الصنعي.

 

يتطلب ترميم الثدي باستخدام البديل الصنعي لوحده وجود كمية كافية من النسج والجلد لتغطية البديل بشكل جيد، حيث تعتبر حالات إستئصال الثدي مع المحافظة على الجلد و إستئصال الثدي تحت الجلد أهم إستطبابات الترميم باستخدام البديل الصنعي


بينما يعتبر ترميم الثدي ثنائي المرحلة باستخدام الموسع الجلدي ثم البديل الصنعي من أشيع طرق ترميم الثدي المتبعة في الولايات المتحدة الأمريكية ،فهو يمتاز بقصر زمن العمل الجراحي، وإن تطلب الترميم عملين جراحيين منفصلين، يجنب المراضة والإختلاطات المتعلقة بالمنطقة المانحة، خلافاً لاستخدام النسج الذاتية، يكون جلد الثدي المرمم أكثر تطابقا مع جلد الثدي المقابل من حيث اللون والقوام.


بالمقابل يؤخذ على الترميم باستخدام البدائل الصنعية النقاط السلبية التالية:

  • يتطلب استبدال الموسع (في حال إستعماله) عملاً جراحياً ثانياً.
  • الإختلاطات المتعلقة باستخدام الموسعات الجلدية والبدائل الصنعية
  • ( الإنتان، الإنثقاب، إنكشاف الموسع، إنكماش المحفظة حول حول البديل الصنعي الأمر الذي قد يجعل الثدي المرمم ثابتا و مؤلما).
  • البديل الصنعي خالي من التروية الدموية خلافا للنسج الذاتية فيبقى الثدي المرمم ذو درجة حرارة أخفض من حرارة الجسم.
  • يبقى البديل الصنعي عرضة للأذية وإمكانية تسرب محتواه إلى النسج المحيطة به.
  • يتطلب حقن الموسع (في حال إستعماله) زيارة الطبيب بشكل متكرر حتى تمام التوسيع.

 

تبقى نتائج ترميم الثدي باستخدام البدائل الصنعية على المدى البعيد متواضعة أمام نتائج ترميم الثدي باستخدام النسج الذاتية، فالثدي المرمم بالبدائل الصنعية لن يترهل مع تقدم العمر كالثدي الطبيعي بسبب الإلتصاق الندبي الصنعي و جدار الصدر بالإضافة لالتصاقه بالغلاف الجلدي كما يحتفظ بشكله الكروي المستدير غير الطبيعي.


ترميم الثدي باستخدام النسج الذاتية Autologous Breast Reconstruction:
تشبه النسج الذاتية المستخدمة في ترميم الثدي، من حيث القوام، إلى حد بعيد بنية الثدي الطبيعي و خاصة تلك المأخوذة من جدار البطن أو الإلية، حيث تحتوي على كمية كبيرة من النسيج الشحمي.


يمتاز الثدي المرمم باستخدام النسج الذاتية بإمكانية نمو النهايات العصبية ضمنه مع مرور الزمن مما يجعل الإحساس فيه أفضل منه عند استخدام البدائل الصنعية، كما أن حجم هذا الثدي يتغير مع تغير وزن المريضة ،و يتحرك، و يترهل مع تقدم العمر كثدي طبيعي.


تعتبر التداخلات الجراحية الثانوية لتحقيق التناظر مع الثدي المقابل قليلة بالمقارنة مع ترميم الثدي بالبدائل الصنعية مما يجعل نتائج الترميم باستخدام النسج الذاية على المدى البعيد أفضل.

يمكن تصنيف مناطق الجسم التي يمكن استخدامها كمناطق مانحة للنسج المستخدمة في ترميم الثدي إلى:

  • منطقة أسفل البطن.
  • منطقة الظهر و الصدر.
  • منطقة الإلية.
  • منطقة الفخذ.

 

تسمح طبيعة البنية التشريحية الوعائية لمنطقة جدار البطن برفع شرائح (Flaps)ذات الجزيرة الجلدية الشحمية، و على مصادر مختلفة من التروية، تتم المحافظة على إتصالها مع منشئها في بعض الحالات و تعرف بالشرائح ذات السويقة (Pedicled)، و في حالات أخرى يتم فصلها ثم إعادة مفاغرتها على أوعية مستقبلية في مكان الترميم بما يعرف بالشرائح الحرة(Free)


وقد وصفت عدة تقنيات للإستفادة من جلد القسم السفلي من جدار البطن في ترميم الثدي بما يلي:

  • العضلة المستقيمة البطنية ذات الجزيرة الجلدية المعترضة كشريحة ذات سويقة Pedicled TRAM.
  • العضلة المستقيمة البطنية ذات الجزيرة الجلدية المعترضة كشريحة حرة Free TRAM.
  • شريحة ثواقب الشريان الشرسوفي السفلي العميق DIEP.
  • شريحة الشريان الشرسوفي السفلي السطحي SIEA.

 

من النسج الذاتية المستخدمة أيضاً في ترميم الثدي شريحة العضلة العريضة الظهرية (LD) التي غالباً ما تستخدم مع بديل صنعي لتأمين حجم مناسب للثدي المرمم وإعطائه منظراً وملمساً أكثر طبيعية، بالإضافة إلى خفض نسبة حدوث إنكماش المحفظة حول البديل الصنعي، و لا تزال هذه الشريحة إلى يومنا هذا تشكل الحجر الأساس في عمليات ترميم الثدي باستخدام النسج الذاتية، فهي تتمتع بأقل نسبة إختلاطات بين الشرائح المستخدمة في ترميم الثدي، وهي شريحة ذات تروية موثوقة و شذوذات تشريحة نادرة.


تتسبب التضحية بالعضلة العريضة الظهرية ببعض الصلابة في حركة الكتف وضعف عضلي بسيط في الطرف العلوي الموافق والذي يزول بشكل كامل عند تطبيق المعالجة الفيزيائية بعد مرور شهر تقريباً.


كما تعتبر شرائح الآلية (شريحة ثاقب الشريان الإليوي العلوي SGAP و شريحة ثاقب الشريان الإليوي السفلي IGAP) خياراً بديلاً في ترميم الثدي عند المريضات النحيلات جداً، أو اللاتي خضعن لشد بطن سابق، أو ترميم ثدي سابق باستخدام شرائح البطن، وأيضاً يشكل الجلد و النسيج الشحمي في القسم الأنسي من الفخذ خياراً بديلاً للنسج في منطقة أسفل البطن في مثل هذه الحالات، حيث يتم الإستفادة من هذا الجزء من الفخذ على شكل شريحة عضلية من العضلة الرشيقة ذات جزيرة جلدية علوية معترضة Transvers Upper Gracilis Flap.


مع فهم أفضل وأعمق لتروية الجلد والنسيج تحته عبر الشرايين الثواقب وصف العديد من الشرائح التي تستند في ترويتها على الثواقب وتستخدم في ترميم الثدي كشرائح حرة كشريحة ثواقب الشريان الشرسوفي السفلي العميق ،وشريحة ثاقب الشريان الإليوي العلوي و السفلي بالإضافة لشريحة ثاقب الشريان الفخذي العميق ،وتمتاز هذه الشرائح بأنها ذات تروية أكثر موثوقية من الشرائح ذات السويقة وبإنخفاض نسبة المراضة المتعلقة بالمنطقة المانحة.



 


التداخل على الثدي المقابل:


يلعب تحقيق التناظر بين الثدي المصنع و الثدي المقابل في حالات ترميم الثدي وحيد الجانب، دوراً مهماً جداً في نوعية النتائج،لذا يجب أخذ الثدي المقابل بعين الإعتبار عند وضع خطة الترميم منذ البداية.
تتضمن الخيارات المتاحة ضمن تحقيق التناظر بين الثدي المصنع و الثدي المقابل تصغير الثدي، ورفع الثدي، أو تكبير الثدي مع الرفع.


تصنيع مركب الحلمة و الهالة:

من المفضل تأجيل ترميم مركب الحلمة و الهالة حتى يصل الثدي المرمم إلى شكله النهائي، أي بعد مرور3 أشهر على التداخل الأخير، و يجب أن يحقق الممركب المصنع التناظر مع مركب الثدي المقابل من حيث اللون والحجم والبنية والموقع والتبارز، وديمومة النتائج لفترة طويلة مع أقل نسبة إختلاطات.
لا توجد طريقة مثالية في ترميم مركب الحلمة والهالة، فاختيار الطريقة الأفضل يعتمد على حجم ولون تبارز مركب الحلمة والهالة المقابل، وعلى طريقة الترميم التي يتقنها الجراح، من طعوم مركبة أو شرائح موضعية في تصنيع الحلمة واستخدام الطعم الجلدي أو الوشم في تصنيع الهالة.



 

 

 

Comments (
Notice: Undefined index: result_number in /home3/jomedica/public_html/comment/cache/%%88^887^887F5B21%%comment.tpl.html.php on line 12
)

Comment display has been turned off.

Notice: Undefined index: frontend_text in /home3/jomedica/public_html/comment/cache/%%88^887^887F5B21%%comment.tpl.html.php on line 23
#1 -
Notice: Undefined index: comment_author_homepage in /home3/jomedica/public_html/comment/cache/%%88^887^887F5B21%%comment.tpl.html.php on line 26
Administrator - 08/20/2017

Notice: Undefined index: display_pagination in /home3/jomedica/public_html/comment/cache/%%88^887^887F5B21%%comment.tpl.html.php on line 42
Name
E-mail (Will not appear online)
Homepage
Title
Comment
This comment form is powered by GentleSource Comment Script. It can be included in PHP or HTML files and allows visitors to leave comments on the website.